Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk S.J.van Beukering – Soesterberg
Rademakerstraat 91 3769 BC Soesterberg Tel:0346 724024
Header afbeelding

Inschrijfformulier

Voor goede zorg is het vaak belangrijk dat het hele gezin in dezelfde praktijk zit.

Onze praktijk zit vol….. 

Onze praktijk is momenteel gesloten voor nieuwe inschrijvingen. Onderstaand formulier wordt derhalve helaas niet verder in behandeling genomen.

U kunt zich digitaal inschrijven.

Vul het formulier hieronder in. Indien van toepassing, vult u voor ieder gezinslid apart onderstaand formulier in. Om de inschrijving compleet te maken, kunnen wij u in bepaalde gevallen vragen om een kopie van uw identiteitsbewijs en uw verzekeringspas. Zondermeer zullen wij u vragen of u al dan niet bij het Landelijk Schakel Punt (LSP) aangemeld wilt worden.

–> Indien u bij onze praktijk wordt ingeschreven (dan wel reeds ingeschreven bent), gaat u akkoord met onze wijze van verwerking van uw persoonsgegevens en wordt (is) er een behandelovereenkomst van kracht in het kader van de nieuwe wet privacy AVG (25 mei 2018).

Uitschrijven bij uw vorige huisarts.

Om problemen in het financiële verkeer met uw verzekering te voorkomen, is het van belang dat u uw vorige huisarts op de hoogte stelt van uw vertrek. Bovendien moet uw medisch dossier door uw vorige huisarts naar ons toe verzonden worden.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord