Inschrijfformulier

Voor goede zorg is het vaak belangrijk dat het hele gezin in dezelfde praktijk zit.

Onze praktijk zit vol….. 

Als u een nieuwe inwoner bent van Soesterberg, en niet reeds een huisarts in Soesterberg heeft, alleen dan kunt u zich tot ons wenden: wij zullen uw aanmelding bij uitzondering misschien soms kunnen invoegen. Lukt ons dat niet, dan verwijzen wij u naar onze nieuwe collega dokter Krabbe, wiens praktijk tevens bij ons in het pand gehuisvest is.

U kunt zich digitaal inschrijven.

Vul het formulier hieronder in. Indien van toepasing, vult u voor ieder gezinslid apart onderstaand formulier in. Om de inschrijving compleet te maken, kunnen wij u in bepaalde gevallen soms vragen om een kopie van uw identiteitsbewijs en uw verzekeringspas.

–> Doordat u zich aanmeldt (danwel reeds ingeschreven bent) bij onze praktijk, gaat u akkoord met onze wijze van verwerking van uw persoonsgegevens en wordt (is) er een behandelovereenkomst van kracht in het kader van de nieuwe wet privacy AVG (25 mei 2018).

Uitschrijven bij uw vorige huisarts.

Om problemen in het financiele verkeer met uw verzekering te voorkomen, is het van belang dat u uw vorige huisarts op de hoogte stelt van uw vertrek. Bovendien moet uw medisch dossier door uw vorige huisarts naar ons toe verzonden worden.