Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk S.J.van Beukering – Soesterberg
Rademakerstraat 91 3769 BC Soesterberg Tel:0346 724024
Header afbeelding

Inschrijfformulier

Voor goede zorg is het vaak belangrijk dat het hele gezin in dezelfde praktijk zit.

Onze praktijk zit vol….. 

Als u een nieuwe inwoner bent van Soesterberg, en niet reeds een huisarts in Soesterberg heeft, alleen dan kunt u zich tot ons wenden: wij zullen uw aanmelding bij uitzondering misschien soms kunnen invoegen. Lukt ons dat niet, dan verwijzen wij u naar onze nieuwe collega dokter Krabbe, wiens praktijk tevens bij ons in het pand gehuisvest is.

U kunt zich digitaal inschrijven.

Vul het formulier hieronder in. Indien van toepasing, vult u voor ieder gezinslid apart onderstaand formulier in. Om de inschrijving compleet te maken, kunnen wij u in bepaalde gevallen soms vragen om een kopie van uw identiteitsbewijs en uw verzekeringspas.

–> Doordat u zich aanmeldt (danwel reeds ingeschreven bent) bij onze praktijk, gaat u akkoord met onze wijze van verwerking van uw persoonsgegevens en wordt (is) er een behandelovereenkomst van kracht in het kader van de nieuwe wet privacy AVG (25 mei 2018).

Uitschrijven bij uw vorige huisarts.

Om problemen in het financiele verkeer met uw verzekering te voorkomen, is het van belang dat u uw vorige huisarts op de hoogte stelt van uw vertrek. Bovendien moet uw medisch dossier door uw vorige huisarts naar ons toe verzonden worden.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord