Inschrijfformulier

Voor goede zorg is het vaak belangrijk dat het hele gezin in dezelfde praktijk zit.

Onze praktijk zit vol….. 

Onze praktijk is momenteel gesloten voor nieuwe inschrijvingen. Onderstaand formulier wordt derhalve helaas niet verder in behandeling genomen.

U kunt zich digitaal inschrijven.

Vul het formulier hieronder in. Indien van toepassing, vult u voor ieder gezinslid apart onderstaand formulier in. Om de inschrijving compleet te maken, kunnen wij u in bepaalde gevallen vragen om een kopie van uw identiteitsbewijs en uw verzekeringspas. Zondermeer zullen wij u vragen of u al dan niet bij het Landelijk Schakel Punt (LSP) aangemeld wilt worden.

–> Indien u bij onze praktijk wordt ingeschreven (dan wel reeds ingeschreven bent), gaat u akkoord met onze wijze van verwerking van uw persoonsgegevens en wordt (is) er een behandelovereenkomst van kracht in het kader van de nieuwe wet privacy AVG (25 mei 2018).

Uitschrijven bij uw vorige huisarts.

Om problemen in het financiële verkeer met uw verzekering te voorkomen, is het van belang dat u uw vorige huisarts op de hoogte stelt van uw vertrek. Bovendien moet uw medisch dossier door uw vorige huisarts naar ons toe verzonden worden.